Anämien

Definition

Verminderung der Hämoglobinkonzentration unter dem alters- oder geschlechtsspezifischen Normalwert

Da zur genaueren Charakterisierung und ätiologischen Zuordnung der Anämie stets die Laboratoriumsdiagnostik herangezogen werden muss, hat sich die Einteilung der Anämie nach Laboratoriumsparametern generell durchgesetzt. Der wichtigste Parameter für die weitere Zuordnung einer Anämie ist das mittlere Zellvolumen (MCV). Dieses errechnet sich aus Hämatokrit und Erythrozytenzahl. Nach dem MCV (Normalbereich 80-100 fl) unterscheidet man 3 Typen von Anämien:

1.	Mikrozytäre Anämien:	MCV < 80 fl
2.	Makrozytäre Anämien:	MCV >100 fl
3.	Normozytäre Anämien:	MCV 80 -100 fl

Symptome

Sie sind abhängig vom Ausmaß und von der Zeit, in der sich eine Anämie entwickelt hat, vom Lebensalter und von der Kompensationsbreite des kardiopulmonalen Systems. Haut- und Schleimhautblässe, Ermüdbarkeit, Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Ruhe- oder Belastungstachykardie mit Ohrensausen und Herzklopfen,Kopfschmerzen und Schwindel, Erhöhung der Blutdruckamplitude und funktionelle systolische Herzgeräusche. Jede Anämie ist ein Symptom, das die Klärung der zugrunde liegenden Störung erfordert. Vorher darf keine Behandlung erfolgen. Anämien, die so schwer sind, dass sie einer unmittelbaren Behandlung bedürfen, erfordern die Einweisung in eine Klinik.

Zu 1: Mikrozytäre Anämien

Ihnen liegt üblicherweise eine Störung der Hämoglobinsynthese zugrunde.

Eisenmangelanämie

Nach Leerung der Eisenspeicher steht nicht mehr genügend Fe für Hb-Synthese zur Verfügung.

Ursachen

• Eisenverlust durch starke Menstruationsblutungen,
• chronische Blutungen aus Hiatushernien, gastrointestinalem Ulkus oder Tumor.
• Pulmonale Eisenverluste bei chronisch-rezidivierenden pulmonalen Blutungen, so beim Goodpasture-Syndrom, bei Mitralklappenfehlern und bei der essentiellen Lungenhämosiderose (Eisengefüllte Makrophagen in der Berliner-Blau-Färbung des Sputumsediments).
• Massive intravasale Hämolysen nach Herzklappenersatz oder bei der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie führen zu einem renalen Eisenverlust.
• Verminderte Eisenresorption, z.B. bei Sprue oder Magenresektion.
• Gesteigerter Eisenverbrauch bei Schwangerschaft, Infekt oder Tumor,
• gesteigerter Eisenbedarf bei Frühgeborenen, Kindern mit angeborenen zyanotischen Herzfehlern und bei Kindern mit Neugeborenenanämie

Symptome

Siehe oben und zusätzlich trophische Störungen bei schwerem Eisenmangel wie

• Mundwinkelrhagaden,
• brüchige oder gerillte Nägel und
• brüchige Haare

Diagnostik

Jede Eisenmangelanämie hat ein vermindertes Serum-Ferritin

• Blutbild: hypochrome, mikrozytäre A., Anisozytose, Poikilozytose, Anulozytose
• Knochenmark: Eine Knochenmarkspunktion ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. Es zeigt sich eine mikrozytäre Hyperplasie der Erythropoese mit Linksverschiebung, Sideroblasten vermindert bis fehlend. Fehlen des Speichereisens im Retikulum.

Anämie der chronischen Erkrankung

Dieser Anämietyp wird bei länger dauernden Infektionen (Endokarditis, Osteomyelitis, Tuberkulose, etc.) ebenso wie bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (rheumatische Arthritis, Lupus erythematodes, Morbus Crohn, etc.) und Tumorerkrankungen (Morbus Hodgkin, etc.) beobachtet.

Ursachen

Bei dieser Anämie wird Eisen im retikuloendothelialen System gespeichert und kann aus unbekannten Gründen nicht mobilisiert werden.

Symptome

Die Symptomatik wird weniger durch die Anämie geprägt, sondern eher durch die zugrunde liegende Erkrankung.

Diagnostik 

• Der Serumeisenspiegel ist vermindert.
• Im Gegensatz zur Eisenmangelanämie ist bei dieser Anämieform das Serumferritin meist erhöht oder normal (positives Akutphasen Protein).
• Der Transferrinspiegel ist jedoch bei der Anämie der chronischer Erkrankung vermindert, während er bei Eisenmangelanämie erhöht ist (negatives Akutphasen Protein).

Thalassämien

Genetisch bedingte quantitative Störung der Polypeptidkettensynthese des Hämoglobins (a- oder b-Kette). Heterozygote Formen manifestieren sich als mikrozytär hypochrome Anämie oder als Hypochromie ohne Anämie. Homozygote Formen gehen mit schwerer hämolytischer Anämie einher.

Vorkommen

Besonders bei Einwohnern aus dem Mittelmeergebiet, aber auch in nördlicheren Ländern häufiger als bisher angenommen.

Thalassaemia major (homozygote Anlage)

Symptome 

• Schwerste Verlaufsform, die sich bereits im frühesten Kindesalter manifestiert.
• Die ausgeprägte Anämie führt zu Wachstumsstörungen, es bestehen Hepatosplenomegalie und Ikterus.
• Knochenauftreibungen als Folge der Aufweitung der Markräume durch die Hypertrophie des blutbildenden Markes (Vorwölbung der Stirn- und Wangenknochen).
• Sekundäre Hämochromatose führt meist im frühen Erwachsenenalter zum Tod.

Diagnostik 

• Aniso-, Poikilozytose, Hypochromasie,
• Target-Zellen, basophil punktierte Erythrozyten und Jollykörper-, Retikulozytose,
• Leukozyten häufig erhöht.
• Erhöhte und verbreiterte osmotische Resistenz (0,4-0,2).
• Überwiegen von HbF bei ß-Thalassämie (50-90%)
• Bilirubin und LDH erhöht,
• Haptoglobin erniedrigt,
• Serum Fe und Ferritin erhöht

Thalassaemia intermedia

Symptome 

• Mittelschwere und hypochrome Anämie,
• Ikterus und Splenomegalie.
• Gehäuft Bilirubingallensteine.
• Selten Knochendeformierungen.
• Genetisch kann sie sowohl eine heterozygote als auch eine homozygote Form sein

Thalassaemia minor (heterozygote Form)

Autosomal ererbte ß-Kettensynthesestörung. Häufigste Hämoglobinbildungsstörung in Europa, häufig auch in Südostasien

Symptome 

• Mäßige hypochrome Anämie, gelegentlich auch leichte Splenomegalie.
• Häufig nur eine Mikrozytose oder eine Hypochromie bei weitgehender Beschwerdefreiheit.
• Oft zufällig bemerkt und erst nach erfolgloser Eisentherapie korrekte Diagnose.
• Anämiesymptomatik tritt manchmal erstmals in der Schwangerschaft auf

Diagnostik

Blutbild: Leichte hypochrome mikrozytäre Anämie, Target-Zellen, Anisozytose, basophil punktierte Erythrozyten, Hb-Elektrophorese: Hb A2 ca. 6-7%, Fe erhöht

Sideroachrestische (sideroblastische) Anämien

Eiseneinbaustörung in das Protoporphyrin durch Verminderung oder Hemmung der Delta-Aminolävulinsäuressynthetase oder der Ferrochelatase oder anderer mitochondrialer Enzyme. Durch Ablagerung von Nicht-Häm Eisen in den Mitochondrien der erythropoetischen Vorläuferzellen bilden sich Ringsideroblasten (Diagnose!)

Kongenitale sideroachrestische Anämie

X-chromosomal rezessiv vererbt, so dass nur männliche Familienangehörige manifest erkranken. Hauptproblem: sekundäre Hämochromotose
(cave: Eisentherapie bei irrtümlicher Annahme einer Eisenmangelanämie!)

Diagnostik 

• Blutbild: Hb-Werte erniedrigt bei meist normaler Erythrozytenzahl, MCV und MCH erniedrigt, osmotische Resistenz verbreitert. Aniso- und Poikilozytose, Siderozyten erhöht, Retikulozyten meist erhöht. Serumeisen stark erhöht, freie Eisenbindungskapazität stark erniedrigt
• Knochenmark: Erythropoese stark gesteigert, morphologisch normal. Sideroblastenzahl erhöht (Ringsideroblasten!)

Verlauf 

• Progrediente Zunahme von A. und Siderose mit sekundärer Hämochromatose
• Abdominelle Schmerzen
• Leberzirrhose
• Herzinsuffizienz

Erworbene sideroachrestische Anämie

Häufig Analgetika (Phenacetin, Paracetamol) oder auch Tuberkulostatika (Cycloserin, INH), aber auch Chloramphenicol und Alkoholabusus können zu einer Eisenverwertungsstörung mit Auftreten von Ringsideroblasten führen. Die INH-induzierte Störung lässt sich durch gleichzeitige Gabe von Vitamin B6 in pharmakologischen Dosen verhindern.

Symptome 

• Geprägt durch Ausmaß der A.

• Auftreten meist zwischen 5. und 7. Lebensjahrzehnt

Diagnostik 

• Blutbild: normochrome A., Anisozytose, Delta-Aminolävulinsäure und Serum-Fe erhöht
• KM: Hyperplasie der Erythropoese mit Linksverschiebung und Sideroblastenvemehrung

Bleianämie

Symptome

Obstipation bis zu 10 Tagen nach Bleiintoxikation mit Darmkoliken, neurologische Störungen (Polyneuritis, Radialisparese), Bleisaum an den Zahnfleischrändern

Diagnostik 

• Blutbild: Pathologische Sideroblasten. Normo- bis hypochrome A., basophil getüpfelte Ery, Jolly-Körperchen, häufig Hämolyse mit Retikulozytenanstieg
• stark erhöhte Delta-Aminolävulinsäureausscheidung im Harn
• Bleiwerte im Serum und Urin erhöht

Anämien bei Störungen der Porphyrinsynthese

(siehe Porphyrien)

Zu 2: Makrozytäre Anämien

Liegt ihnen eine Störung der DNS-Synthese zugrunde, so spricht man von einer megaloblastären Anämie, während die Ursachen von Nicht-megaloblastären Anämien unterschiedlich sind.

Megaloblastäre Anämien

Proliferations- und Reifungsstörung der Hämatopoese sowie der Schleimhaut des Intestinaltrakts, meist bedingt durch Störung des Vitamin B₁₂- und Folsäurestoffwechsels

Vitamin B₁₂-Mangel: perniziöse Anämie

Makrozytäre und megaloblastäre Anämie, bedingt durch gestörte Vitamin B₁₂-Absorption bei fehlendem Intrinsic-Faktor (Gastrektomie), unzureichende Vitaminzufuhr (v. a. im Kindesalter) sowie selektive Malabsorption für Vit. B₁₂ (intestinale Erkrankungen, Pankreasinsuffizienz, Fischbandwurmbefall)

Symptome 

• Beginn mit gastrointestinalen Beschwerden (Appetitlosigkeit, Fleischaversion, Druckgefühl p.c., Aufstoßen, Durchfälle, Gewichtsverlust).
• Später Anämiesymptome (s. o.), typisches strohgelbes Hautkolorit,
• Störungen des Nervensystems (funikuläre Myelose) mit Verlust des Vibrationsgefühls an Armen und Beinen, Reflexausfällen, Pyramidenzeichen, Optikusatrophien sowie psychischen Störungen.
• Körpertemperatur erhöht.
• Schmerzhafte Rötung der Zungenränder und -spitze ("Hunter-Glossitis"), später Atrophie der Papillen (Lackzunge).
• Entzündliche Veränderungen auch an der Speiseröhre mit Dysphagie.
• Verminderte Magensaftsekretion mit Säure- und Fermentlosigkeit (histaminrefraktäre Anazidität)

Diagnostik

• Blutbild: hyperchrome makrozytäre A. (HbE > 36 pg, MCV > 100fl.). Häufig gleichzeitig Leukopenie und Thrombopenie. Anisozytose, evtl. Poikilozytose, rote Vorstufen im peripheren Blutbild, hypersegmentierte Granulozyten, LDH, Gesamtbilirubin und Eisen erhöht
• Knochenmark: Hyperplasie der Erythropoese mit Vorherrschen von Megaloblasten, Kernreifungsstörungen in Erythro- und Granulopoese (Riesenstabkernige), Megakaryozyten häufig vermindert, übersegmentiert
• Untersuchung der Vitamin-B12-Resorption im Ileum mit Hilfe von radioaktivem B12. Schilling-Test ohne Zusatz von Intrinsic-Faktor pathologisch, mit Intrinsic-Faktor normal (chronische atrophische Gastritis mit pentagastrinrefraktärer Anazidität), bei perniziöser Anämie Antikörper gegen Parietalzellen

Ursachen 

• Fehlen des Intrinsic-Faktors bei Magenschleimhautatrophie (klassische Perniziosa) und bei totaler Gastrektomie.
• Zerstörung oder Absorption von B12 bei Fischbandwurminfektion (Bothriocephalus latus) und Keimbesiedelung des Dünndarms bei Dünndarmstrikturen, Divertikeln und Anastomosen.
• Gestörte Resorption bei Ileumresektion, tropischer und einheimischer Sprue.
• Ein B₁₂ Mangel aufgrund verminderter Zufuhr ist relativ selten.

Folsäuremangel

Die normalen Körperdepots reichen bei fehlender Zufuhr für etwa 4-8 Wochen. Es ist daher verständlich, dass bei Resorptionsstörung oder Fehlernährung relativ rasch ein Folsäuremangel auftreten kann.

Symptome 

• Die Symptome des Folsäuremangels ähneln denen des B12 Mangels.
• Die neurologische Symptomatik ist jedoch eher selten und mäßig ausgeprägt.

Ursachen 

• Alimentär bedingt, erhöhter Bedarf in der Schwangerschaft.
• Durch Medikamente ausgelöste megaloblastäre Anämie: Antiepileptika (Hydantoin bzw. Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Amytal, Seconal), Daraprim, selten Phenylbutazon, Nitrofurantoin und Zytostatika.
• Makrozytäre Störung der Erythropoese bei chronischer Hämolyse meist auf Folsäuremangel zurückzuführen.

Nicht-megaloblastäre Anämien

Alkoholinduzierte Anämie

Alkohol hat eine direkte, dosisabhängige toxische Wirkung auf die Erythropoese. Eine negative Vitaminbilanz mit Erniedrigung des Folsäurespiegels sowie direkte Beeinflussung des Folsäurestoffwechsels durch verminderte Gewebsfreisetzung und Resorption der Folsäure sind Ursache einer megaloblastären Erythropoese. Im weiteren Verlauf bedingt eine Störung des Vitamin-B₆-Stoffwechsels mit verminderter Bildung von Pyridoxalphosphat eine sideroachrestische Störung als weitere Ursache hochgradiger Anämien bei mangelernährten Alkoholikern.

Diagnostik 

• Blutbild: MCV steigt mit zunehmendem Alkoholkonsum auf Werte > 100 fl. Im späteren Verlauf hochgradige Anämie sowie gelegentlich Thrombozytopenie und Granulozytopenie
• Knochenmark: makrozytäre bis megaloblastäre Erythropoese, gelegentlich auch Riesenstäbe. Vakuolisierung von Erythroblasten, manchmal auch Promyelo- und Myelozyten sowie Reifungshemmung der weißen Reihe, auch Kernvakuolen. Nach Absetzen von Alkohol oft ansteigende Erythrozyten-, Leukozyten- und Thrombozytenzahl

Anämie bei Lebererkrankung (multifaktorielle Genese)

Myelodysplastische Syndrome (siehe eigenes Kapitel)</p>

Anämie bei Hypothyreose

Anämien mit gesteigerter Retikulozytenzahl

Zu 3: Normozytäre Anämien

Entsprechend der Retikulozytenzahl kann eine hyperregenerative Form von einer hyporegenerativen Form abgegrenzt werden

Hyperregenerative Anämien

Akute Blutungsanämie

Erythrozytenverlust durch Blutung. Sie tritt nach Verlust von 20% , oder mehr, des Gesamtblutvolumens auf. Ohne Volumensubstitition kann die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit noch 1-3 Tage nach dem Blutverlust weiter abfallen, bis das Gesamtblutvolumen wieder auf Normwerte durch Eintritt von Flüssigkeit aus dem intravasalen Raum ins Gefäßsystem aufgefüllt ist

Symptome 

• Tachykardie

• Blutdruckabfall und Mangelperfusion der Peripherie

Diagnostik 

• Verzögert auftretende Anämie
• Thrombozytose (innerhalb von Stunden!)
• Granulozytose mit Linksverschiebung
• Retikulozytose erst 3-5 Tage nach Blutverlust

Hämolytische Anämien

Ätiologisch unterschiedlich bedingte Verkürzung der Erythrozytenlebensdauer (normal 110 ±10 Tage), verbunden mit vermehrter Neuproduktion von Erythrozyten, einer verbesserten O2-Ausschöpfbarkeit sowie kardiozirkulatorischen Anpassungsvorgängen, vor allem über die Erhöhung des Herzzeitvolumens

Symptome 

• Anämiesymptomatik mit hämolytischem Ikterus
• bei chronischen Formen Splenomegalie

Diagnostik 

• Labor: indirektes Bilirubin und LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt, Retikulozyten erhöht. Evtl. extramedulläre Erythropoese mit Vergrößerung von Leber und Milz. Serumeisen erhöht, Hämoglobinurie und Hämosiderinurie
• Knochenmark: Hyperplasie der Erythropoese, Speichereisen vermehrt
• Spezialuntersuchungen: Coombs-Test, osmotische und mechanische Resistenz, Autohämolyse-Test, Hb-Elektrophorese, Kälteagglutinationsnachweis, Säureserum-Test

Erbliche hämolytische Anämien

Angeborene Membrandefekte

Hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie)

• Angeborene Anomalien von Membranstrukturproteinen (Spektrin, Ankyrin, Bande 3) mit erhöhtem Natrium- und Wassereinstrom in die Erythrozyten.
• Autosomal dominanter Erbgang; jedoch auch ohne Familiarität (stumme Zwischenträger oder Neumutation?)
• Beide Geschlechter gleich betroffen
• Typisch hohe Stirn, Hypertelorismus (weiter Augenabstand), hoher (gotischer) Gaumen, eventuell praetibiale Ulzera
• Gallensteine oft schon bei Jugendlichen

Symptome 

• Schubweiser krisenhafter Erythrozytenzerfall mit schwerem Ikterus, durch körperliche Anstrengung, Infekte und Schwangerschaften ausgelöst
• Meist Splenomegalie (90%

Diagnostik 

• Im Blutausstrich zahlreiche hyperchrome Mikrosphärozyten und Retikulozyten
• Osmotische und mechanische Resistenz der Erythrozyten herabgesetzt
• Autohämolyse im Plasma pathologisch, in Glukose normal

Prognose 

Bei hämolytischen Krisen (absolute Indikation) sowie zur Prophlaxe aplastischer Krisen oder eines Gallensteinleidens (relative Indikation) durch Splenektomie "klinisch heilbar". Bei Wiederauftreten einer Hämolyse nach Splenektomie sollte man an eine nicht entfernte akzessorische Milz denken

Hereditäre Elliptozytose (Ovalozytose)

Permeabilitätssteigerung der Erythrozytenmembran für Natrium. Zentrale schlitzförmige Aufhellung in den Erythrozyten. Äußerst seltene, vererbte hämolytische Anämie, meist harmlos, nur vereinzelt ähnlich schwere Hämolyse mit Splenomegalie wie bei Kugelzellanämie

Hereditäre Akanthozytose

Einzelne Familien zeigen vererbte Stachelzellenerythrozyten ohne Serum-Anomalien. Selten finden sich Stachelzellen in Familien mit Abetalipoproteinämie, die gleichzeitig eine Hyporeflexie, Ataxie, Nystagmus, Malabsorption und Retinitis pigmentosa aufweisen, Stachelzellbildungen ("Burr-cells") wahrscheinlich durch überhöhtes Cholesterin bei Lebererkrankungen auftretend

Hämolytische Anämien bei angeborenen Stoffwechseldefekten

Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

Vererbung X-chromosomal rezessiv. Die Erkrankung manifestiert sich immer bei homozygot betroffenen Frauen und bei betroffenen Männern. Auch manche heterozygot betroffenen Frauen, die 2 Populationen von Erythrozyten aufweisen, nämlich solche mit und solche ohne G-6-PDH-Mangel, können erkranken.

• Eingeschränkte NADPH-Gewinnung bedingt verminderte Fähigkeit des Erythrozyten, ausreichend reduziertes Glutathion bereitzustellen.
• Werden Erythrozyten mit G-6-PDH-Mangel Oxydanzien (zum Beispiel bestimmte Medikamente, Chemikalien oder Vegetabilien) ausgesetzt, erfolgt oxidative Denaturierung von Hämoglobin (Heinz-Innenkörper) und von Membranproteinen mit Erythrozytenzerfall.
• Gleichartige Krankheitsbilder bei Störungen anderer Erythrozytenenzyme wie bei Glutathionreduktase- und Glutathionsynthetasemangel

Symptome 

• Nach "oxidativem Stress", zum Beispiel durch Infektionen, Medikamente (Antimalaria-Mittel, Sulfonamide, Analgetika, Nitrofurane, Chinin, Chinidin und Nalidixinsäure) oder Vegetabilien, rasche intravasale Hämolyse.
• Eine auf Sardinien besonders häufige Variante führt zu Anfälligkeit gegenüber oxidativen Inhaltstoffen der Fava-Bohnen (Favismus)

Diagnostik 

• Enzymbestimmung in Erythrozyten
• Meist normochrome hämolytische Anämie mit leicht verminderter osmotischer Resistenz

Pyruvatkinasemangel

Autosomal rezessiv. Heterozygote klinisch gesund
Gestörte ATP-Bereitstellung in Erythrozyten. Autohämolyse durch Glukose nicht zu normalisieren

Diagnostik 

• Enzymbestimmungen in den Erythrozyten.
• Meist makrozytäre bis megalozytäre Veränderungen im Blutbild und Knochenmark.
• Normale bis relativ hohe osmotische Resistenz.
• Im Vergleich zu den sonstigen megaloblastären Anämien wenig erhöhte LDH.
• Keine Splenomegalie.
• Bilirubingallensteine in der Jugend

Hämolytische Anämien bei qualitativen Hämoglobin-Anomalien

Änderungen in der Aminosäuresequenz der Globinketten. Autosomal dominant vererbte Strukturanomalien des Hämoglobinmoleküls

Sichelzellenanämie

Häufigste Hämoglobinopathie. Wasserunlösliches Hb (HbS), das bei niedrigem O2-Partialdruck kristallisiert. Dadurch Sichelform der Erythrozyten mit Mikroembolien und Infarkten in verschiedenen Organen.

• Neben einer hämolytischen Anämie kommt es zu den entsprechenden Folgen einer Infarktkrankheit.
• Wenn das HbS mehr als 50% des gesamten Hämoglobins eines Erythrozyten ausmacht, kommt es (typisch für homozygote Merkmalsträger) zum Verlust der normalen Plastizität und Formbarkeit der Erythrozyten

Symptome 

• Hypoxien, ausgelöst durch körperliche Anstrengung, Infektionen, Aufenthalt in großen Höhen, führen zu schweren hämolytischen Krisen.
• Beginn nach dem 3. bis 4. Lebensmonat.
• Krisenhaftes Auftreten von Gefäßverschlüssen im Bereich von Hand und Fuß.
• Im 2. und 3. Lebensjahr vor allem Knochen und Gelenke betroffen, so dass rheumatische Erkrankungen vorgetäuscht werden.
• Abdominelle Schmerzkrisen durch Infarkte in verschiedenen Bauchorganen.
• Autosplenektomie aufgrund rezidivierender Milzinfarkte führt zu einer hohen Infektanfälligkeit.
• Ulzera cruris, Retinaläsionen u. a. neurologische Defekte.
• Symptomatik durch Sauerstoffmangel (Höhenaufenthalt, Narkose, Pneumonien) sowie Dehydratation verstärkt.
• Heterozygote Merkmalsträger sind klinisch symptomlos, selten längerdauernde Mikrohämaturien

Diagnostik

• Blutbild: Chronische hämolytische Anämie (Hb 6-10 g/dl). Hohe Retikulozytenzahl. Starke Aniso- und Poikilozytose, Sichel- und Targetzellen
• Knochenmark: Erheblich gesteigerte Erythropoese, gelegentlich Vermehrung der Granulopoese und der Megakaryozyten
• Hämoglobin-Elektrophorese: Hb-S Nachweis

Prognose 

Lebenserwartung erheblich eingeschränkt

Erworbene hämolytische Anämien:

Autoimmunhämolytische Anämien

Hämolytische Anämien, verursacht durch unterschiedliche Autoantikörper, gerichtet gegen körpereigene Erythrozyten. Ihnen gemeinsam ist ein direkter Coombs-Test

Diagnostik

• Polychromasie, Mikrosphärozyten, Retikulozytose (je nach Schweregrad), Bilirubin und LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt oder fehlend
• Coombs-Test positiv
• Im Knochenmark erythropoetische Hyperplasie
• Bei Evanssyndrom gleichzeitige Autoimmunthrombozytopenie, bei Lupus erythematodes kann eine Granulozytopenie und bei leukämischen Lymphomen eine Lymphozytose auftreten

Autoimmunhämolytische Anämiendurch Wärmeautoantikörper

Vorkommen

• Idiopathisch oder sekundär bei systemischem Lupus erythematodes
• paraneoplastisch zum Beispiel bei malignen Lymphomen
• Vorherrschend IgG-Antikörper, die entweder allein oder mit Komplement auf der Erythrozytenoberfläche nachweisbar sind

Diagnose 

• Hämolysezeichen
• Anämie mit Sphärozytose
• positiver Coombs-Test
• häufig Splenomegalie
• Ausschluss von Familiarität

 

Immunhämolytische Anämien durch Kälteautoantikörper

Vorkommen

• Im Gefolge von Infektionen zum Beispiel Mykoplasmapneumonien, infektiöse Mononukleose, bei malignen Lymphomen sowie idiopathisch
• Vorwiegend IgM-Antikörper

Symptome

• Chron. hämolyt. Anämie, die sich bei Kälteexposition verstärkt u. mit peripheren Durchblutungsstörungen,    v. a. an den Akren, einhergeht
• Bläuliche Verfärbung der Akren, Taubheits- und Kältegefühl
• Gel. Kuppennekrosen
• leichter Ikterus
• Leber und Milz gering vergrößert
• Cutis marmorata

Verlauf 

• Chronisch, wenn über Jahre Unterkühlung gemieden wird, sonst Gefahr gangränöser Nekrosen
• Akute Form bei Mykoplasmapneumonie, hämolytische Krisen in der 2./3. Krankheitswoche
• Antikörperbildung lässt nach 1-2 Wochen nach

Biphasische Autoantikörper (Donath-Landsteiner)

paroxymale Kältehämoglobinurie
Tritt nach Infektionen wie Lues, Mononukleose, Masern, Mumps oder atypische (Mykoplasma-) Pneumonie auf.

Verlauf

• Hämoglobinurie Stunden nach Kälteexposition
• Hämolyse tritt nur nach Abkühlung und Wiedererwärmung auf
• Spontanes Verschwinden der Symptome in Wochen

Isoimmunhämolytische Anämien

Morbus hämolyticus neonatorum (s. a. Blutgruppenunverträglichkeit)

Hämolytische Erkrankung des Feten oder Neugeborenen durch IgG-Antikörper, die von der Mutter während der Schwangerschaft gebildet werden und gegen Erythrozytenantigene der Frucht gerichtet sind

Ursache 

Rhesusinkompatibilität durch Anti-D-Antikörper oder irreguläre Antikörper oder Isohämolysine des AB0-Systems

Symptome

Hämolytische Anämie mit rasch zunehmendem Ikterus, der ohne Behandlung bleibende Hirnschäden hervorrufen kann

Diagnostik 

• Nachweis von Antikörpern im Serum von Mutter und Kind
• Anämie, rote Vorstufen im peripheren Blut
• Bilirubin erhöht

Hämolytische Transfusionsreaktionen

Komplementbedingte Hämolyse, ausgelöst durch Alloantikörper, die gegen Erythrozytenantigene gerichtet sind

Symptome

• Fieber
• Schüttelfrost
• Unwohlsein
• Kreuzschmerzen
• Oppressionsgefühl
• Atemnot
• Kreislaufkollaps

Komplikationen 

• Verbrauchskoagulopathie
• Nierenversagen
• Schock

Medikamentös bedingte immunhämolytische Anämien

Haptenmechanismus

Antikörperbildung vom IgG-Typ gegen Medikament-Erythrozytenmembran-Komplex vorzugsweise bei Penicillin- und Cephalosporintherapie

Immunkomplexmechanismus

Haptene verbinden sich mit Plasmaproteinen zum Vollantigen. Dagegen werden Antikörper vom IgG- oder IgM-Typ gebildet, die sich ihrerseits mit den Vollantigenen verbinden. Sie lagern sich reversibel an der Erythrozytenmembran an und führen über Komplementaktivierung zu Hämolyse. Auslösend können Phenacetinderivate, Chinidin oder Chlorpropamid sein

Symptome 

Schlagartig einsetzende Hämolyse und Hämoglobinurie

Medikamenten induzierte Bildung wärmewirksamer IgG-Antikörper

Bei Verabreichung von Alpha-Methyldopa, evtl. Procainamid

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Klonale Erkrankung hämopoetischer Stammzellen. Mangel an Membranproteinen (PI-linked structures) in Vorläuferzellen und differenzierten Endzellen. Hierdurch erhöhte Komplementsensitivität und Hämolyse von Erythrozyten, vermutlich auch Funktionsstörungen von Granulozyten (Infektionsneigung) und Thrombozyten (Thromboseneigung)

Symptome 

• Abdominelle Beschwerden
• evtl. dunkler Nachturin
• Thromboseneigung

Diagnostik 

• Anurie
• Leukozytopenie
• Thrombozytopenie
• Säureserumtest sowie Wärmeresistenz- und Zuckerwassertest positiv
• verminderte Expression der „PI linked structures“ auf Leukozyten

Hämolytische Anämien durch Erythrozytenfragmentierung

Mechanische Schädigung der Erythrozyten an künstlichen Herzklappen, arteriellen Prothesen oder beim Passieren von Fibrinfäden, die im Rahmen einer thrombotischen Mikroangiopathie auftreten können

Mikroangiopathische hämolytische Anämien (MHA)

Meist akut auftretende Anämie, auch mit Ikterus, als Folge der massiven Hämolyse, Blutungsneigung durch Thrombozytopenie, teilweise durch zusätzliche Verbrauchskoagulopathie

Symptome

• Oligourie-Anurie,
• neurologische Ausfälle oder Herzrhythmusstörungen

Diagnostik

• Normo- oder makrozytäre Anämie mit begeitender Retikulozytose
• Thrombozytopenie und reaktiver Leukozytose.
• Polychromasie und zahlreiche Erythrozytenfragmente (Schistozyten und Mikrospärozyten), Riesenthrombozyten.
• Tritt gelegentlich bei diffusem, metatasierendem Karzinom (häufig schleimbildende Adenokarzinome der Mammae oder des Magens) auf, oft als Erstsymptom.
• Kann auch bei primären Gefäßerkrankungen wie pulmonaler Hypertonie, Panarteriitis nodosa oder Erythema exsudativum multiforme auftreten

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Akut bis subakut einsetzende mikroangiopathische hämolytische Anämie, thrombozytopenische hämorrhagische Diathese und Urämie

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) (Morbus Moschcowitz)

Mikroangiopathische hämolytische Anämie mit Thrombozytopenie und wechselnden neurologischen Symptomen (Ursache: Antikörper gegen Von-Willebrand-Faktor Protease)

Toxisch-hämolytische Anämien

Auslösende Substanzen: Phenylhydrazin, Phenol, Resorcin, Trichloräthylen, Tyrosin, Anilin, Amylnitrit, Arsine, Kresol, Lysol, Saponin. Pilz- (Morchel, Knollenblätterpilz), Schlangen- und Spinnengifte

Hyporegenerative Anämien

Normochrome Anämien mit deutlich vermindertem Erythroblastengehalt im Knochenmark und Retikulozytopenie

Kongenitale erythroide Hypoplasie

Typ Blackfan-Diamond-Anämie: kongenitale, isolierte, in den ersten Lebensmonaten beginnende Aplasie bzw. Hypoplasie der Erythropoese mit chronischer, normochromer Anämie.

• Vermutlich durch ein Autoimmungeschehen mit Bildung zytotoxischer Antikörper gegen Erythroblasten bedingt.
• Bei ca. 25 % Kombination mit Organdefekten (mongoloider Habitus und Skelettdefekte).
• Lang dauernde Substitution von Erythrozyten führt zur sekundären Hämochromatose

Prognose 

• Spontanremission in 15%.
• Mit Kortikoid-Medikation lang anhaltende Remissionen oder Dauerheilung in zwei Drittel der Fälle

Fanconi-Anämie

DNS-Repairstörung mit angeborener Erythroblastopenie sowie Defekten in den anderen blutbildenden Systemen (Panmyelopathie)

• Hexokinasemangel
• Entwicklungsstörungen vor allem mit Skelettanomalien (insbesondere der Vorderarme und Hände)
• mentale Defekte
• Tod im Kindesalter
• Erhöhtes Leukämierisiko

Erworbene erythroide Hypoplasie

Akute reversible Formen (bekannt als aplastische Krise) bei hämolytischen Anämien, häufig im Frühjahr nach Virusinfekten (Parvovirus, HepatitisB, Mumps, Masern u. a.) oder auch nach anderen Erregern (Typhus, Tuberkulose, Malaria).

• Medikamenteninduziert (Salazosulfapyridin, Chinidin, Cefalotin, Malaria-, Tuberkulosemedikamente u.a.), bei akutem Nierenversagen und schwerer Mangelernährung.
• Chronische Formen in 30-50 % mit Thymustumor assoziiert, manchmal auch bei niedrig malignen Non Hodgkin-Lymphomen wie insbesondere bei der CLL.
• Bei langjähriger regelmäßiger Erythrozytensubstitution kommt es zur Transfusionshämosiderose mit Schädigung von Leber, endokrinen Drüsen und Myokard

Andere Anämien

Renale Anämie

Jede chronische Niereninsuffizienz führt zu einer Anämie, verursacht durch eine Hämolyse meist geringer Intensität bei gleichzeitig gestörter Erythropoetinbildung

Diagnostik

normozytäre und normochrome Anämie, Retikulozyten normal oder leicht erhöht bei normozellulärem Knochenmark (!), EPO-Spiegel inadäquat erhöht

Kongenitale dyserythropoetische Anämien (CDA)

Chronische hereditäre Anämien bei ineffektiver Erythropoese mit Störung des Eisenstoffwechsels, morphologischen Veränderungen der Erythroblastenkerne, verkürzter Lebensdauer der Erythrozyten und verschieden ausgeprägten quantitativen Störungen der Erythrozyten im Bereich des Hämoglobins, der Enzyme und Oberflächenantigene. Manifestation im frühen Kindesalter
(unterschiedliche Typen s. Spezialliteratur)

Schwangerschaftsanämie

Obwohl die Gesamtmasse der Erythrozyten in der Gravidität (um etwa 20%) ansteigt, kommt es infolge stärkerer Zunahmen des Plasmavolumens zur Anämie mit Abfall der Hämoglobinkonzentration und des Hämatokrits.

• Niedrigster Wert im 8. Monat "Schwangerschaftsanämie" ist physiologisch und bis zu einem Hb-Wert von      10 g/dl normal.
• Niedrigere Werte weisen auf eine echte Anämie hin

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